Organização do prontuário eletrônico do paciente

A legislação sobre implantação do prontuário eletrônico via Resolução nº 2056 de 2013 do Conselho Federal de Medicina determina os procedimentos que devem ser observados na organização do prontuário eletrônico do paciente.

Segundo a citada resolução, todos os tratamentos ministrados devem ser justificados pela observação clínica e devidamente registrados no prontuário, que deve ser organizado de modo a:

- Permitir a fácil leitura entre os profissionais que precisarão acessar os documentos;

- Ser de fácil manuseio de interpretação por auditores e demais autoridades.

Segundo a legislação sobre implantação do prontuário eletrônico, a ordem das informações deve ser a seguinte:

- Folha de prescrição e o quadro da evolução médica, acessível somente para os médicos e enfermeiros;

- Folha de assentamento evolutivo que deve ser acessível aos demais profissionais da área da saúde;

- Exame físico e Anamnese, a entrevista realizada entre o médico e o paciente.

Fonte: meuconsultoria